| 전립선암 |
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| ■ 동의어 :
전립선 악성종양
■ 정 의 : 전립선암은 전립선의 주변부로부터 시작되는 악성종양입니다. 이 종양이 자라면서 전립선의 내부에까지 퍼질 수 있습니다. 다른 암들과 같이 전립선암도 뼈나 폐 등 신체의 다른 중요 장기에까지 전이될 수 있습니다. 초기의 전립선암은 비뇨기과적 증상을 거의 일으키지 않으나 암이 진행됨에 따라 요도의 압박이나 요로폐색 등의 중요한 비뇨기과적 문제를 일으킬 수 있습니다. 또한 다른 암에 비해 척추나 골반 뼈 등 신체의 가장 중심적인 부위에 전이를 잘 일으켜 심각한 합병증을 일으킬 수 있습니다. 전립선암은 전립선의 이행부가 주로 비대해져 나타나는 전립선비대증과는 다른 악성 종양입니다.
■ 증 상 : 전립선암은 그 크기가 작고 초기 암일 경우에는 대부분 증상이 거의 나타나지 않습니다. 요즈음 발견되는 전립선암을 보면, 혈중 전립선특이항원(PSA)치가 증가되었다던가, 또는 직장수지검사에서 우연히 딱딱한 결절이 촉지되었다던가, 아니면 전립선비대증으로 생각하고 떼어낸 조직에서 암세포가 발견되는 경우가 대부분입니다.
■ 원인/병태생리 : 전립선암의 발생 원인에 대해서는 아직까지는 정확하게 밝혀져 있지 않습니다. 그러나 전립선암의 발생빈도는 인종이나 종족, 또는 가계의 유전적인 요인에 따라 차이가 있습니다. 환경적인 면도 크게 관련이 있는 것으로 알려져 있으며, 그 중에서도 특히 육류, 고지방식이 영향이 많은 것으로 추정되고 있습니다.
■ 진 단 : 전립선암은 초기에는 증상이 별로 없다가 증상이 나타날 때에는 이미 국소적으로 진행된 진행암이거나 다른 부위에 전이된 암을 의미하므로 조기 진단이 중요합니다.
1. 직장수지 검사 이 검사법은 의사의 둘째 손가락을 항문으로 삽입하여 직장 쪽으로 있는 전립선 부위를 만지는 검사법으로 환자는 대개 서 있는 상태에서 허리를 구부려서 앞으로 숙이는 자세 또는 옆으로 모로 누워서 무릎을 배에 붙이는 자세에서 시행하게 되며, 시간은 약 5~10초 가량 걸리고 통증은 없는 검사법입니다.
일반적으로 선별검사에서 결절이 만져져서 조직검사를 했을 때 전립선암으로 진단되는 직장수지 검사의 양성 예측도는 21~53% 정도입니다. 따라서 직장수지 검사에서 이상소견이 촉지될 때는 혈청 전립선특이항원치에 관계없이 전립선암으로 진단될 가능성이 높기 때문에 반드시 조직 생검을 시행하여야 합니다. 하지만 직장수지 검사에서 이상이 발견되지 않아도 전립선암이 있는 경우가 많으므로 이 검사법만으로는 전립선암을 진단하기에는 무리가 있습니다.
또한 직장수지 검사에 의해서 진단된 전립선암의 약 반수 이상은 병리조직학적으로 진행된 암이고 이 검사법은 검사자의 숙련도에 따라 많은 차이를 보이는 문제점이 있어서 다른 보조적인 검사(혈청 전립선특이항원치 측정)가 반드시 필요합니다.
직장수지검사에서 딱딱한 결절이 나타나는 질환으로는 전립선암 이외에 전립선 결핵, 전립선 결석, 전립선염, 일부의 전립선비대증 등이 있으므로 이런 경우 소변검사, 전립선액 검사, 혈청 전립선특이항원치 검사 또는 경직장 초음파검사나 조직검사를 통한 감별진단이 필요합니다.
2. 혈청 전립선특이항원(Prostate Specific Antigen, PSA) 전립선특이항원(PSA)은 전립선 상피세포에서 만들어지는 일종의 분해효소로 정액을 옅게 만드는 데에 관여합니다. 측정방법에 따라 차이는 있으나 일반적으로 정상치를 4ng/ml이하로 잡고 있습니다.
PSA의 증가는 직장수지검사보다 전립선암을 찾는 데 더 도움을 주며 특히 10년 이상의 수명이 기대되는 환자에게는 더욱 중요합니다. 비록 국내에서는 확률이 낮으나 전립선암이 많은 미국의 경우 전립선특이항원치가 4ng/㎖ 이상이면 전립선암일 가능성이 25~30%이며, 10ng/ml이상이면 약 50%로 알려져 있습니다. 그만큼 PSA치가 높을수록 전립선암의 확률은 증가합니다. 이를 근거로 50세 이상의 남자에게는 기본적으로 매년 1회 측정을 권장하고 있습니다.
이 경우 요검사에 백혈구가 증가된 소견을 보인다면 2~3주간 항생제 치료 후 재측정을 하도록 합니다. 일반적으로 전립선비대증의 경우 위와 같은 조건이 동반되어 있지 않다면 10ng/㎖을 넘는 경우는 드뭅니다. 따라서 증가가 되더라도 대부분 4~10ng/㎖ 사이의 모호한 수치를 보일 수 있어서 전문가에 의한 감별진단이 필요합니다.
이러한 전립선암의 검색에 있어서 PSA의 단점을 보완하기 위해 PSA/전립선체적(PSAD), PSA의 연간 변화율 (PSA velocity), 연령군별 PSA 기준치(age-specific PSA) 등의 방법으로 보완이 이루어지고 있으나 아직 효용성은 확실치 않습니다.
3. 경직장초음파 검사(Transrectal Ultrasonography, TRUS) 경직장초음파 검사는 전립선암을 진단하는 데 있어서 반드시 필요한 검사는 아닙니다. 그러나 직장수지 검사에서 경결이 만져지지는 않았지만 혈청 전립선특이항원치가 증가하였을 때는 필요한 검사가 될 수 있습니다. 대개 전립선 생검을 할 때 이 검사를 같이 시행을 하는 경우가 많습니다.
4. 전립선 생검 이상의 검사에서 전립선암을 의심하는 소견이 있으면 전립선암의 확진을 위한 검사로서 전립선 생검을 시행하게 됩니다. 생검은 회음부를 통해서 하거나 직장을 통해서 할 수 있으며 대개는 경직장초음파를 보면서 직장을 통해서 생검을 실시하는 경우가 많습니다. 검사 시행 전날에는 관장을 하고 당일날 아침은 가벼운 죽 같은 식사를 하는 것을 권하며 검사 전부터 검사 후 1~2일까지 항생제를 복용하도록 권합니다. 이것은 생검시 발생할 수 있는 감염의 위험을 줄이기 위해서입니다. 시간은 약 30분 정도 소요되며 따로 마취는 대개 시행하지 않습니다.
5. 병기결정을 위한 검사 일단 전립선암이 진단되면 병기 결정, 즉 주위 장기로의 침범과 다른 부위로의 전이 유무를 알아보기 위해서 골주사나 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI), 전산화단층촬영(computed tomography, CT)과 같은 검사를 시행받게 되고 경우에 따서 골반 임파선으로의 전이 유무를 알기 위해 복강경을 이용한 골반임파선 절제술을 시행받을 수 있습니다.
다시 말해서 수술 전에 전립선암의 병기를 임상적으로 판단하는 것입니다. 하지만 이러한 검사도 전립선암의 등급, 혈청 전립선특이항원치에 따라서 선별적으로 시행할 수도 있습니다.
■ 경과/예후 : 전립선암은 그 생물학적 형태가 다양하기 때문에 진행 양상을 예측하기가 어렵습니다. 현재까지는 종양의 분화도(Gleason's score), 혈중 전립선특이항원(PSA)치 및 임상적 병기가 전이 가능성 및 예후를 판단하는 가장 좋은 방법으로 알려져 있으며 그 외에 종양의 크기 및 전립선암 세포핵의 배수성도 도움이 됩니다.
따라서 그와 같은 장소에 암이 생길 경우 예후는 좋지 않습니다. 그러나 직장과 전립선 사이에는 질긴 막이 있어서 암세포가 직접 직장을 침범하는 일은 드뭅니다. 10~35%에서는 요관이 암세포에 의해서 직접 침범되기도 하지만, 이 경우 대개는 림프절 전이나 원격전이가 이미 있는 말기에 주로 나타납니다.
전립선 주위에는 여러 림프절이 있는데 가장 많이 전이되는 곳은 폐색(obturator) 림프절이라는 부위의 림프절로 보통 근치적 수술을 하기 전에 이 부위의 림프절을 절제하여 전이 유무를 확인하게 됩니다. 가장 흔한 혈행성 전이는 뼈에 전이 소견을 보이게 되고, 이는 전립선암으로 사망하는 환자의 85%에서 발견됩니다. 빈번한 전이장소로는 척추, 골반, 대퇴골, 늑골, 흉골 및 두개골 순으로 되어 있습니다. 원격전이는 폐나 간 등으로 일어나기도 하는데 폐전이는 전립선암으로 사망하는 환자의 25~38%에서 나타납니다.
■ 합병증 : 전립선암은 초기에는 별 증상이 없다가 어느 정도 진행하게 되면 방광출구 폐색 증상, 갑자기 소변이 막히는 급성 요폐 또는 본인도 모르게 소변이 흐르는 요실금을 일으키며 전이가 되는 경우에는 골전이가 흔하므로 뼈의 통증, 척수 압박에 의한 하지마비 등의 신경장애 또는 가벼운 충격에도 뼈가 쉽게 부러지는 것을 흔히 볼 수 있습니다.
■ 치 료 : 전립선암은 예측하기 어려운 병의 진행 형태를 보이기 때문에 환자의 나이, 다른 동반된 질환, 전립선의 병기에 따라 적절하게 치료방법을 선택해야 합니다.
1. 근치적 전립선적출술 전립선암을 진단하여 전립선암이 전립선 내에 국한되어 있으며, 진단당시 환자가 앞으로 10년 이상 생존할 수 있을 것으로 기대되며(보통 70~75세 이하의 경우에 시행하는 것이 일반적입니다), 환자의 전신상태가 수술을 받기에 양호한 경우에 시행할 수 있습니다.
보통 수술을 받기 전에 암이 전이되지 않았다는 것을 알기 위해 골주사나 자기공명촬영(magnetic resonance imaging, MRI), 전산화단층촬영(computed tomography, CT)과 같은 검사를 시행 받게 되고, 경우에 따라서 골반 림프절로의 전이유무를 알기 위해 복강경을 이용한 골반임파선 절제술을 시행받을 수 있습니다. 다시 말해서 수술 전에 전립선암의 병기를 임상적으로 판단하는 것입니다.
이들 두 가지 방법간에 장단점이 있습니다. 하지만 어떤 방법이든 유사한 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 수술 후 합병증으로는 요실금, 발기부전, 요도협착 그리고 출혈과 주위조직 손상과 같은 것들이 있으며, 그 외에는 마취에 의한 합병증이 생길 수 있습니다. 이러한 합병증의 빈도는 술자의 경험에 의해서 많이 좌우되므로 경험이 많은 대학병원에서 시행하는 것이 좋습니다.
근치적 전립선적출술의 목적은 전립선 내에 국한되어 있는 암을 완전히 제거하여 완치를 시키는 것이며 전립선암을 일찍 발견하여 조기에 근치적 전립선적출술을 시행받으면 대부분 이와 같은 목적을 달성할 수가 있습니다. 그러나 때로는 수술 후에 병리검사에서 수술 전 병기(임상적 병기)보다 병기가 더 올라가 진행되어 있는 경우가 간혹 있을 수 있습니다. 이렇게 병기가 바뀌게 되는 경우는 수술 전에 시행한 검사가 잘못되어서가 아니라 진단기법의 한계 때문이라 할 수 있습니다.
또한 전립선암을 완전히 제거했다고 생각했는데 수술 후에 혈중 전립선특이항원 수치가 올라가는 경우가 있습니다. 즉 전립선암이 재발하는 경우입니다. 이들과 같은 경우에는 수술 후에 방사선치료나 호르몬 치료 등을 추가적으로 시행해야 합니다.
2. 방사선치료 전린선암의 방사선치료는 근치적 전립선적출술과 마찬가지로 암이 전립선 내에 국한되어 있고, 10년 이상 생존할 것으로 기대되는 경우 시행할 수 있습니다. 그 외에 수술로 치료가 되지 않는 경우, 즉 진단 당시 전신 전이는 없지만 전립선암이 전립선 밖으로 이미 퍼져있는 경우 또는 수술 후에 전립선암이 국소 재발한 경우에 시행할 수 있습니다. 또한 수술을 받기 원하지 않는 환자에게 대안으로 시행할 수 있습니다.
전통적으로 전립선암의 방사선치료는 외부에서 전립선을 포함하는 골반 부위에 방사선을 조사하는 방법을 일컫는데 그 외에도 전립선 부위에 방사선을 방출하는 물질을 심는 근접방사선치료를 시행할 수 있습니다. 두 가지 방법의 차이를 알기 쉽게 비유하면 전자는 전립선과 전립선 주위의 조직까지 포함하여 융단폭격을 하는 것이고, 후자는 주위조직으로의 방사선 노출을 최소화하기 위해 '스마트탄'을 폭격하는 것입니다.
방사선 치료법의 합병증은 전립선요도, 방광경부, 전면 직장벽 등에 잠재적인 손상을 줄 수 있기 때문에 광범위한 임상적 증후군을 나타내며 또한 방사선 조사범위가 넓어지게 되면 방광삼각부, 요관구, 후면과 측면 직장벽, 구부막양부요도까지 잠재적 손상이 유발될 수 있고 수술과 마찬가지로 발기부전이 생길 수 있습니다.
전립선암에서 방사선치료와 근치적 전립선적출술의 성적의 비교는 논란이 많기는 하지만 단기적으로는 수술과 별 차이는 없으나 장기적으로는 근치적 전립선적출술이 우위를 보이는 것으로 되어 있습니다. 방사선치료의 장점은 입원할 필요 없이 외래에서 시행할 수 있다는 것이나 단점은 조직을 얻어서 판정하는 것이 아니기 때문에 정확한 병기를 알 수 없는 한계가 있으며 또 완치 여부를 판정하기 어렵다는 단점이 있습니다.
3. 호르몬치료 전립선암의 호르몬치료는 암이 전립선 내에 국한되어 있지 않은 경우에 시행하는 방법으로서 전립선암의 치유가 목적이 아니라 전립선암의 진행을 억제시키고 환자의 수명을 연장시키는 데 그 목적이 있습니다. 전립선암세포는 남성호르몬에 의존해서 성장하는 성질이 있기 때문에 남성호르몬을 차단시키는 것이 호르몬치료의 근간입니다.
하지만 처음에는 전립선암의 성장을 억제함으로서 약 60-~0%의 환자에게는 일단 효과를 거둘 수는 있으나 이것이 악성세포 전체를 제거하는데는 역부족이며, 그나마 일정기간 이후 호르몬 무반응성으로 바뀐다는 것이 이 치료의 한계입니다.
호르몬치료의 부작용은 사용된 방법에 따라 틀리며 약제에 따라 차이가 있습니다만 가장 기본적으로 공통되는 합병증과 부작용은 발기부전이며 그 외 폐경기의 증상, 즉 발한, 안면 홍조, 성욕감퇴, 체중증가, 무력감, 경미한 여성형 유방증, 피부와 모발의 변화가 올 수 있습니다.
어떤 방법의 호르몬 치료를 선택하느냐 하는 것은 환자의 경제적인 상태, 각 치료방법의 효과와 안정성과 환자의 삶의 질의 문제를 고려하여 결정합니다. 예로 환자가 비교적 나이가 젊어 성생활을 영위할 가능성이 높고 경제적인 상태가 허락하면 비스테로이드성 항안드로겐제제 단독요법을 시행할 수 있으며 반면 환자가 고령이고 경제적 상태가 어려우면 고환절제술을 시행할 수 있습니다.
하지만 경우에 따라 상기의 치료법을 혼용해서 사용되는 경우도 있습니다. 경우에 따라서 근치적 전립선적출술 또는 방사선치료만으로 충분히 암을 제거할 수 없을 때에 치료 전후에 보조적인 목적으로 호르몬치료가 사용될 수 있습니다.
4. 대기 요법(Watchful Waiting) 대기 요법은 일부 전립선암 환자에게 선별적으로 시행할 수 있으며 그렇다고 아무런 검사를 안하고 마냥 지켜만 보고 있는 것은 아닙니다. 환자는 일정 간격으로 직장수지 검사, 혈청 전립선특이항원치 측정 그리고 필요하면 전립선초음파검사까지 시행받아야 합니다. 대기 요법을 받을 수 있는 환자는 다음과 같습니다.
고령 또는 다른 동반된 질환으로 인해 생존기간이 10년 미만인 환자 대기요법의 장점은 전립선암의 치료에 의한 합병증을 피할 수 있다는 점, 가격이 별로 안 든다는 점, 환자 및 환자의 가족에게 시간의 여유를 줄 수 있다는 점 등이 있지만 결정적인 단점은 암이 계속 자라는 상태로 방치된다는 점입니다.
■ 이럴땐 의사에게 : 가족 중에 전립선암의 병력이 있는 40세 이상의 남성
■ 생활시 유의사항: 전립선암은 초기에는 대개 증상이 없으므로 환자 본인의 자각증상으로 발견되기는 힘들고 전이로 인한 골동통, 병적골절 등의 증세가 있을 때에는 이미 암이 많이 진행된 상태입니다. 따라서 전립선암이 전립선 내에 국한되어 있을 때에 진단해서 적절한 치료를 받는 것이 중요합니다.
이를 위해서 현재 혈청 전립선특이항원치를 이용한 선별검사를 많이 시행하고 있는데 이러한 선별검사가 과연 임상적으로 의의 있는 전립선암을 조기에 진단해서 전립선암에 의한 사망률을 낮추는지에 대해서는 아직까지는 논란의 여지가 있는 실정입니다.
하지만 대부분의 비뇨기과의사들은 50세 이상의 남성에서(특히 여명이 10년 이상인 사람) 혈청 전립선특이항원 및 직장수지검사를 검사 받을 것을 권하고 있고 실제로 대개의 종합검진에서는 혈청 전립선특이항원치 검사를 포함하고 있습니다. 여기서 이상 소견(헐청 전립선특이항원치가 4ng/㎖이상)이 있을 때에는 비뇨기과의사의 검진을 받는 것이 바람직합니다. |
