| 당뇨병의 진단과 합병증 | ||||||||||||||||||||||
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■ 당뇨병의 진단 :
개요
당뇨병을 진단하기 위해서는 어떤 한 가지 결과만 가지고 진단하는 것은 옳은 방법이 아니며 반드시 여러 가지 검사를 종합하여 최종적인 신중한 결정을 해야 합니다. 일반적으로 당뇨병의 증상은 다양하며 때로는 아무런 증상 없이 지내다가 신체검사 등 우연한 기회나 다른 질병으로 병원에 갔다가 발견되는 경우도 많이 있기 때문에 당뇨병의 증상이 없다고 안심할 것이 아니라 다음과 같은 사항을 한 가지 이상 갖고 있는 사람은 당뇨병에 대한 정기적인 검진이 필요합니다.
■ 혈당 및 요당검사 :
요당검사시에는 방광을 비운 후 20-30분 후에 다시 본 소변이 가장 좋고, 공복시에 하는 것보다는 식후에 하는 것이 유리합니다.일반적으로 신장의 당배설 역치는 혈당이 180mg/dl (혈당이 180mg/dl 이상이 되어야만 소변에 당이 검출됩니다) 내외로 소변의 당을 검사함으로써 당뇨병의 유무를 어느 정도는 판단이 가능하나, 신장의 포도당에 대한 배설 역치)가 지나치게 감소되어 있거나 증가되어 있는 경우에는 당뇨병의 진단에 오류를 범할 수가 있습니다.
당뇨병이 있을지라도 심하지 않은 경우에는 공복시에는 요당이 나오지 않는 것이 보통이며, 또한 심한 운동이나 과로, 신장질환, 갑상선질환, 열성질환이나 스트레스가 있는 경우에는 정상혈 당임에도 불구하고 소변에 당이 검출될 수가 있습니다. 이런 경우에 당뇨병으로 오인하고 경구혈당강하제를 임의로 복용하여 오히려 저혈당이 초래되어 심할 때에는 치명적인 경우까지 당하는 사례가 종종 있습니다.
따라서 요당은 이미 당뇨병으로 진단된 환자가 당의 조절 유무를 간편하게 알아보는 방법으로 의미가 있을 뿐 당뇨병의 진단에는 혈당검사가 필수적입니다. 대개의 경우 당뇨병의 임상증상이 있거나 합병증이 나타나는 때에는 대부분이 공복 또는 식후에 고혈당을 보이므로 간단한 혈당검사로 당뇨병의 유무를 확인할 수가 있습니다.
즉, 공복시 혈당이 140mg/dl 이상이거나 식후 2시간의 혈당이 200mg/dl 이상인 경우에는 당뇨병을 진단할 수가 있으며, 당뇨병이 의심되나 공복혈당이 정상일 경우에는 실험적인 검사(당부하검사)에 의해서만 진단이 가능합니다. 아직까지는 당뇨병을 진단할 수 있는 확실한 표식자는 없으며 부하된 당의 이용률이 감소되어 있음을 밝히는 당부하검사가 유일한 방법입니다.
■ 당부하검사(당내성검사) :
임상적으로 당뇨병이 의심되지만 공복혈당이 140mg/dl 이하이거나, 특히, 위에서 열거한 당뇨병이 생기기 쉬운 사람들에게는 당부하검사를 하게 되는데, 당부하검사는 당을 경구로 투여하는 방법과 정맥으로 투여하는 방법의 두 가지가 있습니다. 당부하 검사를 하기 전에 일반적으로 지켜야 할 주의 점은 검사 전 적어도 3일 전부터는 탄수화물을 충분히 섭취하여야 하며 감염, 심한 운동 또는 열성질환이나 스트레스 등 혈당에 영향을 줄 수 있는 상황이 없고, 정상적인 활동이 가능한 상태이어야 하며, 혈당에 이상을 초래할 수 있는 약물을 복용한 경우에는 적어도 3일 이상 지난 후에 시행하여야 합니다.
검사전 10-12시간 공복상태를 유지한 후 성인은 포도당 75gm(소아는 체중 kg당 1.5gm, 최고 75gm)을 200ml 정도의 물에 녹여 5분 이내에 섭취하여 30분, 60분, 90분, 120분 후에 혈당을 검사하며 될 수 있으면 오전 중에 끝내는 것이 좋습니다. 검사 중 환자는 흡연, 음주, 커피, 스트레스 등을 피해야 하며 되도록 편안한 자세로 앉아 있거나 누워 있는 것이 좋습니다
결과를 판정할 때 주의할 점은 채혈 장소나 검체의 성질에 따라 농도가 달라진다는 것입니다. 즉, 정맥혈액에 비하여 동맥이나 말초혈액의 혈당수치가 식후에는 약 30-40mg/dl 정도 높고, (공복시에는 비슷) 또한, 전혈은 혈장 또는 혈청에 비해 10-15% 가량 낮습니다.
따라서 각각의 경우에 따른 혈당의 수치가 다르므로 판정시 유의해야 합니다. 당부하검사의 결과에 대한 판정기준은 WHO(세계보건기구)의 기준이 널리 쓰이고 있으며 정상과 당뇨병 사이의 수치에 속하는 경우는 내당능장애라 하여 따로 분류되고 있으며 이들은 경우에 따라서는 당뇨병으로 발전할 수 있는 당뇨병의 위험군에 속합니다.
임신부의 약 3%에서 발생하는 임신성 당뇨병의 경우는 모체와 태아에 대한 영향 때문에 그 기준이 더 엄격합니다(100gm의 포도당 섭취 후 공복 105mg/dl 이상, 1시간 190mg/dl 이상, 2시간 165mg/dl 이상, 3시간 145mg/dl 이상 중 2개 이상이면 임신성 당뇨병). 일반적으로 나이가 들면서 인슐린 분비능의 저하나 근육이나 지방세포에서의 당의 이용능의 감소 때문에 30-40세 이후 공복혈당치는 매 10년당 1-2mg/dl씩 증가하고 식후 2시간치는 매 10년당 8-20mg/dl씩 증가하기 때문에 판정에 주의를 요합니다.
■ 기타 검사 :
당부하검사가 당뇨병의 진단에 있어 매우 중요한 검사이기는 하지만 검사의 특이성, 민감성 그리고 재현성 등에 문제점이 있습니다. 따라서 이들을 보완하기 위한 다른 검사가 필요한 경우가 있습니다.
■ 당화혈색소 측정 :
혈당은 적혈구를 자유롭게 통과할 수가 있으며 적혈구내의 혈색소에 비가역적 결합을 함으로써 당화혈색소가 생성되는데, 일단 형성된 당화혈색소는 적혈구(수명 120일)와 운명을 같이하므로 당화혈색소의 농도는 혈당이나 요당과는 달리 지난 수주 전의 혈당농도를 반영하며 따라서 당뇨병의 진단이나 조절상태를 알려주는 중요한 지표가 됩니다. 이는 포도당이 혈청내의 단백질과도 결합하는 것을 이용하며, 혈청단백질의 대부분을 차지하는 알부민의 경우는 반감기가 20일 정도로 당화혈색소보다 비교적 최근(1-3주)의 혈당을 추정하는 데 이용할 수 있습니다.
■ 혈중 인슐린 농도 측정 :
췌장의 내분비기능을 보기 위한 방법으로 혈청인슐린을 측정하는데, 이것은 인슐린 의존형 당뇨병과 비의존형 당뇨병을 감별·진단하는데 또는 치료의 효과나 치료 방침을 세우는데 주로 이용이 됩니다. 혈중 인슐린 농도가 낮은 환자는 췌장에서 인슐린의 분비가 적다는 것을 의미하므로 반드시 혈당조절을 위하여 인슐린 주사를 맞아야 합니다.
기타 유전적 또는 면역학적 표식자를 이용하여 인슐린 의존형 당뇨병과 비의존형 당뇨병을 감별·진단하며 이들의 예후 판정에 이용하기도 합니다.
■ 당뇨 합병증의 개요 :
당뇨병은 고혈당을 특징으로 하는 질환으로 결국에는 고혈당 또는 고혈당 이외의 여러 요인들에 의하여 만성합병증이 발생하고 또 악화됩니다. 당뇨병 환자의 증가 그리고 평균수명의 연장으로 인한 당뇨병 이환기간의 증가에 따라서 당뇨병의 만성합병증도 빈도나 정도가 점점 늘고 있어 커다란 사회문제로 되고 있습니다. 당뇨병 조절의 궁극적인 목표는 합병증의 예방과 적절한 치료에 있다고 해도 과언이 아닙니다. 실제로 환자들을 접하다 보면 고혈당으로 인해 당장 급하다고 느껴지는 증상이 없고, 당뇨병이 오래가면 만성합병증이 생긴다고는 하지만 설마 내가 그렇게 나빠지지는 않겠지 하는 안이한 마음으로 지내시다가 뒤늦게 후회하시는 분이 많음을 느끼게 됩니다.
옛날 우리 속담에 '가랑비에 속옷 젖는 줄 모른다'라는 말이 있습니다. 혈당이 높은 상태로 지속되면 나도 모르는 사이에 합병증이 진행되어 후에 증상을 느낀 다음에는 '아차'해도 이제는 이미 치료의 단계를 넘기는 수가 많습니다. 따라서 가랑비에 옷이 흠뻑 젖기 전에 미리 미리 혈당 관리를 잘하여 합병증이 생기지 않도록 하는 것이 가장 중요합니다.
당뇨병의 합병증은 급성합병증과 만성합병증으로 대별할 수 있습니다. 급성합병증은 혈당이 갑자기 높이 올라감으로써 생기는 것으로 당뇨병성케톤산혈증, 고삼투압성비케톤혼수, 유산혈증 등이 있고 만성합병증으로는 신경병증, 망막증, 신증, 대혈관질환증, 감염증 등이 있습니다. 이들에 대해 간단히 살펴보도록 하겠습니다.
■ 당뇨병성 케톤산혈증 :
당뇨병의 급성합병증 중 가장 흔한 것 중 하나가 당뇨병성 케톤산혈증입니다. 이는 인슐린의 중단, 감염, 단식, 심한 정신적 충격, 급성질환 등이 원인이 되나 원인을 모르는 경우도 많이 있습니다. 당뇨병성 케톤산혈증에 의한 혼수는 심한 인슐린 부족과 이에 따른 고혈압, 케톤체의 증가 또 이들의 결과로 삼투압이나 혈액량 감소와 이에 동반하는 인슐린에 저항하는 호르몬의 분비로 인한 고혈당과 케톤증 등이 악화됨으로써 산혈증이 진행되며 그대로 방치하면 혼수상태에 빠지는 것입니다.
이는 물에 젖어 있는 장작을 태울 때 그을음만 나서 온통 집안을 매운 연기로 가득 채우는 것과 유사한 상황이라고 생각하면 됩니다. 이의 증상으로 초기에는 피로감, 탈수, 갈증, 다뇨, 소화불량, 식욕부진, 오심, 구토 등이 발생하고 점점 악화되면 의식의 변화가 오게 되고 혈압도 감소하며 호흡이 깊고 빨라지며 쥐 오줌 냄새의 케톤 냄새를 맡을 수 있습니다. 이런 경우에는 즉시 환자를 병원으로 이송하여 적절한 수액의 보충 및 인슐린 치료를 해야만 생명을 건질 수 있습니다.
■ 고삼투압성 비케톤성혼수 :
젊은 사람에 비해 나이가 많은 환자의 경우, 즉, 제2형 당뇨병과 같이 인슐린의 부족이 별로 없는 경우에 당뇨병 관리를 게을리 하거나, 혈당을 올리는 약제, 감염 등 급성질환, 스트레스 등에 의해 혈당이 상승하게 되며, 이 때 케톤체형성은 일어나지 않는데 이를 고삼투압성 비케톤성 혼수라 하며 사망률은 30-50% 정도로 당뇨병성 케톤산혈증보다 높습니다.
증상은 구토, 설사, 복통 등의 위장장애, 탈수현상 등이 심해지고 혈장삼투압이 높아지면서 수일 내지 수주에 걸쳐서 서서히 의식의 악화가 나타납니다. 이 역시 수액요법과 인슐린 치료가 절대적입니다.
■ 당뇨병성신경증 :
당뇨병성신경증은 당뇨병의 만성합병증 중 가장 먼저 발생하고 환자들이 가장 흔히 호소하는 합병증이나 특별한 치료대책이 없기 때문에 의사나 환자들에게 가장 피부로 느껴지는 합병증입니다. 신경증은 대략 당뇨병이 발생한 지 5년 후에는 50% 정도에서, 10-15년 후에는 증상이없는 경우라도 정밀검사를 해보면 거의 100%의 환자에서 발견됩니다.
신경증은 손상을 받은 부위와 종류에 따라 다발성, 단발성, 자율신경성 그리고 근위축성신경증 등으로 구분됩니다. 다발성신경증은 신경장애 중 가장 많은 형태로 주로 양쪽 손, 발 또는 다리의 통증, 저린감, 작열감, 따가움, 무감각 때로는 예민감 등을 호소하여 사람마다 그 양상은 조금씩 다르나 생기는 기전은 같으며 특히 낮 동안보다는 밤에, 상지보다는 하지에 심하게 나타납니다.
특히, 손이나 발의 감각이 무디어진 경우에는 뜨겁거나 찬 것에 대한 반응이 감소되어 손상을 입기 쉬우며, 손상을 입은 뒤에도 통증을 느끼지 못하여 상처가 더욱 심하게 되는 경우가 생기므로 항상 자신의 손과 발에 상처가 있는지 살펴보고, 상처가 잘 생길 수 있는 환경, 즉, 흡연, 꼭 끼거나 잘 맞지 않는 신발, 딱딱한 신발, 상처에 함부로 손을 대는 일 등을 하지 말고, 손톱이나 발톱을 깎을 때에는 상처가 나지 않도록 주의하여 일직선으로 깎는 것이 좋고, 손발을 깨끗이 하되 너무 건조해지면 오일이나 크림 등으로 잘 마사지하여 피부가 갈라지지 않도록 합니다.
단발성신경증은 빈도가 적기는 하나 주로 뇌신경이나 척추신경에 잘 생기며, 뇌신경 중에는 제3번 뇌신경에 호발하여 환자의 눈꺼풀이 가라앉아 눈을 뜨지 못하거나 두통 또는 눈의 통증을 일으킵니다. 기타의 뇌신경에도 침범하면 신경이 분포하는 부위를 따라 통증이나 운동장애를 초래할 수 있고, 손이나 발에 분포하는 신경이 손상되면 손이나 발의 하수증, 완터널증후군 등을 유발시키기도 합니다. 침범된 신경이 지배하는 근육도 약해지므로 심한 경우에는 걷는 것 자체가 힘들게 됩니다.
자율신경증도 비교적 흔히 보는 합병증으로 주로 위장계, 심혈관계, 비뇨생식계에 이상을 초래하여 여러 가지 증상이 나타나게 됩니다. 위장계의 장애로는 일반적인 위장장애의 증상, 즉, 소화불량, 복부팽만감, 오심 및 구토, 설사 혹은 변비 등이 나타나며, 이들은 주로 자율신경의 이상으로 인한 위장의 운동장애에 기인하는 것으로 간혹 장운동이 저하된 경우 장내의 세균이 증식하거나 담즙의 배설장애 등으로 설사가 나기도 하고 항문괄약근이 약화되어 대변실금이 나타나기도 합니다.
일반적인 위장장애는 위장운동촉진제로 효과를 보는 수가 있습니다. 심혈관계의 장애로는 기립성저혈압, 안정시 빈맥증 등 주로 교감신경의 장애로 인한 증상들이 나타나고, 심해지면 심부전, 무통성심근경색증, 심장마비도 생길 수 있습니다. 체위를 변동할 때 특히 누웠다가 일어날 때 어지러움증이 나타나는 기립성저혈압은 누워 있는 동안 머리를 약간 높이거나 다리에 스타킹이나 붕대를 감아 혈액의 순환을 돕는다든지, 또는 의사와 상의하여 약간 짜게 먹거나 약을 복용하면 어느 정도 효과를 볼 수 있습니다.
비뇨생식계의 장애로 발기부전, 역행성사정 등의 성기능장애와 방광기능장애, 이완성방관, 요실금 등도 생기게 됩니다. 방광기능장애는 처음에는 소변의 횟수가 줄어들다가 심해질수록 소변이 쉽게 나오지 않으며, 소변 후에도 시원하지 않고 더 진행이 되면 방광의 수축이 안돼서 소변 배출이 전혀 안되고 결국에 가서는 요도에 고무관을 삽입시켜 소변을 배출해야 하는 이완성방광으로 진행됩니다. 이 시기에는 콩팥에 염증이 잘 생겨 결국은 만성신부전의 발생을 더욱 가속화시키게 됩니다.
성기능장애는 여성보다 남성에서 뚜렷이 나타나며 대부분의 경우 성욕저하는 심하지 않으나 발기부전이 초기에 나타납니다. 발기부전증은 일단 발생하게 되면 완전한 회복이 불가능하며, 이것이 심각한 문제가 될 때에는 약물이나 음경보철술 등 비뇨기과적 도움을 받을 수 있습니다. 또한 근위축증이 생길 수 있는데 이 때에는 상지나 하지 근육의 약화와 위축이 생겨 현저한 운동의 장애를 보이며, 우울증이나 식욕부진, 체중감소 등이 동반되기도 합니다.
이러한 신경증의 치료는 초기에는 적절한 혈당관리만으로도 회복이 가능하며 더운물 찜질이나 운동 또는 필요한 경우 물리치료로도 많은 효과를 볼 수 있습니다. 많은 연구에서 이환기간과 혈당의 조절상태가 신경병증의 정도나 빈도에 비례하고 있기 때문에 엄격한 혈당조절이 신경병증 관리의 필수조건이며, 특히, 고혈당이 심한 환자에서 갑작스럽게 오는 신경병증은 혈당관리만으로도 효과를 볼 수 있는 경우가 많습니다. 그러나 오랫동안 서서히 오는 경우에는 혈당조절로만은 부족하여 약물을 함께 투여하여야 합니다.
보존적인 요법만으로 증상의 개선이 없는 경우에는 진통제, 소염제, 비타민등 여러 가지 약들을 이용할 수 있으나, 신경증이 심한 경우에는 큰 효과를 보지 못하는 경우가 많고 급기야는 마약성 진통제를 사용해야 하는 경우도 있습니다.
따라서 신경증도 다른 만성합병증과 마찬가지로 혈당의 적절한 관리가 예방 및 치료에 매우 중요합니다.
■ 당뇨병성 눈의 질환 :
당뇨병 때 나타나는 눈의 합병증은 망막증, 백내장, 외안근마비(사시), 시신경염(시신경위축), 녹내장, 굴절 이상, 결막하 또는 초자체출혈 등이 있고 이 중에서 가장 흔하고 사회적인 문제가 되는 것은 망막증과 백내장입니다.
망막은 카메라의 필름에 해당하는 곳이며 우리 몸에서 신진대사가 가장 왕성하게 일어나는 조직의 하나로 전신상태의 변화에 민감하게 반응합니다. 망막증은 당뇨병으로 인하여 미세혈관이 막히는 등 순환장애가 생기게 되면 망막에 저산소증이 유발되고 이것이 기본이 되어 망막증이 발생하게 됩니다.
우리 나라는 아직 정확한 통계는 없지만 미국을 비롯한 선진국의 경우에는 새로 발생하는 실명의 10%가 당뇨병에 의한 것으로 실명의 원인 중 으뜸을 차지하고 있어 큰 사회적인 문제가 되고 있습니다. 이러한 망막증의 발생은 당뇨병의 이환기간이 가장 큰 요인이 되고 있어 당뇨병의 이환기간이 10년 이상인 경우에는 50% 이상, 그리고 15년 이상인 경우에는 80% 이상의 환자들에서 나타납니다.
당뇨병의 초기에는 망막의 모세혈관의 장애로 인한 저산소증과 이에 따르는 혈관의 확장이나 혈액 또는 혈액성분이 혈관 밖으로 새어나오게 되는 비증식성 망막증으로 시작되며, 시력의 변화는 망막의 중심부에 있는 황반에 이상이 생겨야 비로소 느끼게 되는데 망막증의 초기에는 시력의 변화가 없기 때문에 그대로 지나치기가 쉬우며 망막증이 더 진행되어 혈관이 파열되거나 새로운 혈관이 생기며 초자체에도 혈액이 스며들게 되고 또는 망막이 이탈되는 증식성망막증으로 발전하게 됩니다. 이 때에는 뚜렷한 시력의 장애가 생기는데 이 시기에 적절한 치료가 이루어지지 않는 경우에는 실명에 이르게 됩니다.
혈당이 매우 높을 때에는 수정체의 굴절력 이상으로 원거리의 시력은 약화되나 오히려 근거리의 시력은 좋아지는 경우가 있는데 이 때는 눈이 좋아진 것이 아니라 당뇨병이 심해진다는 것을 의미하므로 주의해야 하며, 눈앞에 무언가 떠다니는 느낌이나 눈앞을 커튼이나 베일로 가린 것 같이 뿌연 느낌 등이 있을 때에는 초자체출혈이나 망막박리를 의미하는 것이며, 시력저하와 함께 눈의 통증이 있을 때는 녹내장이나 각막 이상을 의심해야 하고, 물체가 둘로 보일 때에는 뇌신경의 이상을 의미하는 것이므로 이러한 증상들이 있을 때에는 필히 당뇨병 전문 의사나 안과 전문의를 찾아야 합니다.
망막증은 혈당이 높을수록 빈도가 증가하기 때문에 당뇨병의 초기에 적극적인 혈당조절이 예방의 최선책이며 일단 진행이 된 후에는 특별한 치료방법이 아직은 완전치는 못하여 현재 레이저를 이용한 광응고술이 널리 사용되고 있으나 망막증을 치료한다기 보다는 더 이상의 진행이나 시력저하를 막아주는 정도입니다. 또한 초자체 출혈이나 망막박리가 동반되었을 경우에는 수술로 약 50% 정도에서 시력을 회복시켜 줄 수는 있습니다. 이와 같이 현대의 치료로도 완치할 수 있는 방법이 없기 때문에 혈당의 조절과 함께 망막증의 위험인자로 알려진 것 중 교정이 가능한 고혈압, 음주, 흡연, 고지질혈증 등의 예방 및 적절한 치료가 필수적으로 이루어져야 합니다.
망막증 이외에 맑은 수정체가 뿌옇게 혼탁되어 시력을 잃게 되는 당뇨병성백내장 또한 정상인의 약 1.6배 내지 2배 정도로 그 빈도가 증가합니다. 백내장은 중년 이후에 오는 시력장애의 약 1/3 내지 1/2 정도를 차지한다고 알려져 있고, 특히, 당뇨병 환자들은 당뇨병이 없는 사람보다 훨씬 더 초기에 나타나며 그 진행속도도 매우 빠릅니다. 즉, 노년형백내장은 수정체핵의 경화로 시작되는데 정상인에서도 노년에 발생률이 증가하나 당뇨병 환자는 더 어린 나이에서 발생합니다. 당뇨병성백내장은 안구수정체의 단백이 고혈당에 의하여 당화되면서 생기는 단백응집현상의 결과로 생각됩니다.
백내장의 치료는 요사이에는 비교적 간단하게 수정체를 적출하여 인공수정체를 삽입하는데 그 효과는 비교적 좋은 것으로 되어 있으나 이 역시 완전한 정상적인 시력을 회복하기는 어렵기 때문에 적절한 혈당관리에 의한 예방이 중요할 것입니다. 녹내장 역시 당뇨병 환자에서 약 1.5배 정도 빈도가 증가합니다. 녹내장은 처음에는 증상이 거의 없다가 차츰 머리가 아프고 시력이 나빠지며 시야가 좁아지며 그대로 방치하면 실명에 이르게 되는 아주 고약한 병으로 이에 대한 정기적인 안과적 진찰이 또한 필요합니다.
이상을 정리하면 당뇨병 환자의 시력은 황반병변, 증식성 망막증, 초자체출혈, 망막박리 등이 있을 때까지는 정상이고 일단 이와 같은 병변이 발생하면 완전한 회복이 어렵기 때문에 당뇨병성 망막증을 조기진단, 치료하기 위해서는 인슐린 의존형 당뇨병 환자는 당뇨병력이 5년 이상되었거나 발병 연령이 사춘기 이전이면 이후 매년 1-2회 안저검사 등을 시행하여야 하며, 인슐린 비의존형 당뇨병 환자는 진단 당시부터 항상 정기적으로 1년에 1번 내지는 2번 정도 안과적 진찰을 받아야 하며, 임신한 경우나 고혈압, 고지질혈증 등 망막증을 악화시킬 수 있는 요인이 있거나 뚜렷한 시력저하가 있을 때에는 적극적인 혈당조절, 악화인자들의 교정과 아울러 되도록 자주 안과 의사와 상의하여 약물, 레이저광선응고술, 초자체절제 등 적절한 치료를 적절한 시기에 시행하는 것이 중요합니다.
■ 당뇨병성 콩팥질환 :
신장은 우리 몸의 신진대사과정 중 생겨난 노폐물을 여과하고 소변을 통해 배설하여 혈액을 맑게 해주고 수분과 전해질의 균형을 유지시켜 주는 역할을 하는데 콩팥의 합병증은 혈관이 실타래처럼 뭉쳐 있는 사구체를 중심으로 하여 생기게 됩니다. 당뇨병성신병증은 당뇨병 환자의 사망률을 높이는 가장 중요한 원인 중의 하나로 당뇨병의 이환기간이 길수록 빈도가 증가합니다. 말기신부전 환자의 원인 중 당뇨병이 가장 흔하며 미국의 경우 매년 새로이 생겨 투석을 받아야 하는 말기신부전증의 약 30%가, 국내의 경우는 약 25% 정도가 당뇨병에 의한 것으로 알려져 있습니다. 근래에 와서 여러 가지 투석 방법이나 신장 이식을 통해 사망률이 다소 줄어들기는 하였으나 말기신부전증이 당뇨병에 의한 경우에는 5년 생존율이 20% 정도에 그치고 있습니다. 당뇨병에 의한 신병증은 초기에 아무런 증상이 없는 시기에서부터 말기신부전증까지 몇 단계로 나누어 서서히 진행됩니다. 제1기는 사구체 여과율이 증가하고 신장이 커지는 시기이며, 제2기는 사구체 여과율의 꾸준한 증가와 함께 사구체나 메산지움의 비후 등 조직학적인 변화가 일어나는 시기로 환자마다 다소의 차이는 있으나 대략 당뇨병을 앓기 시작한 지 10년에서 15년 정도가 지난 후에 생깁니다. 이후 제3기는 초기당뇨병성신병증으로 미세단백뇨 또는 미세알부민뇨가 나타나는 시기로 당뇨병의 이환기간이 약 15년 정도의 시간이 지난 후에 생깁니다.
미세단백뇨란 24시간 동안 모은 소변의 단백질의 양을 정량하여 알부민이 25 내지 250mg 정도 검출되는 것을 말하며 이 시기까지도 특별한 임상적 증상이 나타나지 않기 때문에 간과하기 쉬우나 일단 미세단백뇨가 나오게 되면 혈당조절을 잘하더라도 신병증의 진행을 막을 수는 없게 됩니다. 마지막으로 제4기는 단백뇨가 지속적으로 진행되고 비로소 신병증의 증상이 나타나는 임상적 당뇨병성신병증의 시기로 사구체 여과율은 점차로 감소하고 부종, 고혈압이 나타나며 이어서 요독증이 점점 심해지고 결국에는 말기신부전증으로 발전하게 됩니다.
말기신부전증이 생기면 몸이 붓고 소변량이 감소하며, 식욕부진, 오심, 구토, 고혈압, 빈혈, 호흡곤란 등의 증상이 생기며 심부전, 심근경색증, 뇌혈관질환 등의 대혈관질환 등이 생겨 이것이 직접적인 사망원인으로도 작용합니다. 당뇨병성신병증의 초기에는 가역적이지만 일단 임상적으로 당뇨병성신병증으로 이행되면 혈당조절을 엄격히 하여도 신기능이 악화되는 것을 완전히 차단할 수는 없습니다. 그러나 혈당조절과 동시에 고혈압 치료와 단백질섭취 제한으로 신기능 저하의 속도를 지연시킬 수 있으므로 정기적인 검사와 적극적인 혈당조절에 의한 사전대책이 매우 중요하며 일반적으로 신병증을 악화시키는 요인으로 알려진 고혈압, 고단백식 등의 적극적인 교정이 매우 중요합니다.
혈압은 135/85mmHg 정도를 유지하는 것이 좋고 저단백식은 사구체 여과율의 감소를 더디게 해주며 단백뇨를 감소시켜 줍니다. 따라서 학자마다 약간의 차이는 있으나 미세단백뇨가 있을 때부터는 단백질을 제한하여 하루에 체중 1kg당 0.6-0.8g 정도의 단백질을 섭취하도록 권장하고 있습니다. 하지만 영양상태가 매우 나쁠 때에는 어느 정도의 콩팥기능 저하가 있더라도 너무 단백질의 섭취를 제한해서도 안되므로 주의를 요합니다. 동물성단백질보다는 식물성단백질이 사구체 여과율의 감소를 더디게 해주므로 단백질을 섭취할 때에는 동물성 단백질보다는 식물성단백질을 더 많이 섭취하는 것이 좋습니다.
또한 최소 1년에 한번 정도는 미세단백뇨를 비롯한 여러 가지의 검사를 하고 말기신부전증의 지표가 되는 혈청 크레아티닌이나 혈 중 요소질소 등의 수치가 상승될 때에는 필히 전문의와 상의하여 말기신부전에 대한 치료의 방법과 적절한 시기 등을 선택하여야 합니다. 기타 당뇨병 환자 등에게는 여러 가지의 감염이 콩팥에 생길 수 있는데 이러한 감염증의 빈번한 발생 역시 말기신부전증으로의 진행을 가속화시키므로 주의해야 합니다. 당뇨병 환자가 특히 여자의 경우 갑작스런 복통이나 요통을 호소하면서 열을 동반하는 경우에는 대장균 등의 박테리아나 캔디다 등의 곰팡이에 의한 요로감염증을 반드시 의심해 봐야 하며 이 때에는 적절한 혈당 조절과 함께 항생제를 투여하여 신속하게 치료해야 합니다.
또한, 콩팥에 혈액순환이 안되어 저산소증이 유발되고 더 진행이 되는 경우에 콩팥실질에 괴사를 일으키는 괴사성유두염이 생길 수가 있는데 이 때에는 복통과 함께 혈뇨가 동반되기도 합니다. 이 경우에 만약 열이 나지 않을 때에는 진통제와 적절한 수분공급으로 회복될 수도 있으나 만일 이로 인하여 요로계의 폐색이 동반되어 감염증이 병발하는 경우에는 항생제의 사용을 병행하여야 하며 때로는 수술로 콩팥을 적출해야 하는 경우도 생기며 적절한 치료가 되지 않는 경우에는 사망률이 상당히 높습니다.
■ 대혈관 합병증 :
대혈관장애에 의한 대표적인 질환은 관상동맥질환(협심증, 심근경색증), 뇌혈관질환, 말초혈관질환으로 일반인은 물론이고 당뇨병 환자의 사망원인의 50% 가량이 이들에 의한 것이기 때문에 특히 관심과 주의를 기울여야 합니다. 이의 원인으로는 고혈당으로 인한 혈액량의 증가, 말초혈관저항의 증가, 교감신경의 활성화 및 고혈압을 일으키는 호르몬의 증가, 죽상동맥경화증, 당뇨병성신증 등에 의한 것으로 알려져 있습니다. | ||||||||||||||||||||||